Insurance Portal - Hlášení pojistné události

Číslo smlouvy

Datum vzniku pojistné události

Diagnóza

Koho se pojistná událost týká

Příjmení

Jméno

Rodné číslo

Adresa

Email

Mobil

Kdo pojistnou událost hlásí

Pojištěný Zákonný zástupce Ostatní

V případě, že hlásí Pojištěný, není potřeba vyplňovat údaje níže

Příjmení

Jméno

Datum narození

Adresa

Email

Mobil

Přílohy

Přiložte prosím tyto dokumenty

Lékařská zpráva z 1. ošetření, lékařské zprávy z průběhu léčení
Lékařské zprávy z průběhu léčení včetně lékařské zprávy, kdy bylo dané onemocnění poprvé diagnostikováno, zpráva posudkového lékaře o přiznání invalidity, rozhodnutí s uvedením data přiznání invalidity
Lékařská zpráva z 1. ošetření, lékařské zprávy z průběhu léčení vč. případného operačního protokolu, potvrzení lékařem, že jsou následky ustáleny nejdříve rok od úrazu
Propouštěcí zpráva z hospitalizace
Lékařské zprávy z průběhu léčení včetně lékařské zprávy, kdy bylo dané onemocnění poprvé diagnostikováno, zpráva posudkového lékaře o přiznání invalidity, rozhodnutí s uvedením data přiznání invalidity
Lékařská zpráva z 1. ošetření, lékařské zprávy z průběhu léčení a také rozhodnutí o vzniku a ukončení dočasné pracovní neschopnosti
Lékařské zprávy související s úmrtím, úředně ověřená kopie úmrtního listu, úředně ověřený podpis oprávněné osoby ak pri nahlasovateľovi je zvolený typ iný ako poistená osoba
V případě , že udalosť byla řešená Policii ČR je nutno doložit kopii policejního protokolu

Nahrajte soubory pomocí funkce Drag & Drop.

Povolené jsou obrázky (JPEG, TIFF a PNG), dokumenty (Word DOC / DOCX a PDF), sešity (Excel XLS a XLSX) a komprimované ZIP soubory. Maximální velikost přílohy je 15MB.

Vyberte přílohu

Chcete sdílet informace o pojistné události s další osobou?

Uveďte email, na který máme zaslat informaci o vzniku pojistné události

Email

Zpusob výplaty poštovní poukázkou bankovým převodem

Pokud je to potřeba, zde nám můžete uvést další podstatné informace k pojistné události.

Opište text z obrázku